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胸痛岂是小事 胸痛知识普及(一)

胸痛是一种常见却又容易被忽视的症状。寒冷冬季及炎热的三伏天,胸痛已成为急诊病人中最常见的就诊病因之一。胸痛的疾病复杂多样,其中冠心病是最常见、危险性最大的胸痛病因之一。

       心脏每时每刻都在跳动,就好比一个泵,不断回收和泵出血液。心脏的主要构成成分是心肌,心肌的血液供应则来源于左、右两支冠状动脉,这两条动脉及其分支如果发生粥样硬化,就会造成冠状动脉管腔狭窄。动脉粥样硬化在早期往往没有明显症状,只有到了中晚期甚至冠状动脉完全堵塞,造成心肌供血不足或心肌坏死时,才会出现明显的症状。冠状动脉如果长时间完全阻塞就会造成心肌坏死,从而引发急性心肌梗死,而急性心梗最主要的症状就是胸痛。与心绞痛相比,心肌梗死引起的疼痛更持久更剧烈,有时可长达数天,且病人在休息或含服硝酸甘油后也不能得到缓解。包括心律失常、心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭甚至猝死。冠心病患者切莫因为心绞痛时有时无或不严重,就忽视了必要的检查和治疗。

        典型的心绞痛并不是真正的剧痛,而是表现为阵发性前胸压榨紧缩感、压迫窒息感或闷胀感。这种疼痛主要位于胸部正中,也会放射到左前胸与左上肢。患者常常在从事体力劳动或情绪激动时发作。也有些病人的发作部位不在胸部正中或心前区,而是表现为牙痛、肩背痛、颈部僵硬或上腹部疼痛等。

  胸痛也可见于非冠状动脉性心脏疾病如:

      1) 情感或精神因素导致的胸部不适或胸痛:又称为心脏神经官能症,多见于中青年女性或更年期妇女。实际上,女性绝经期前,如无危险因素(如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病)很少发生冠心病。这类病人可有ST段移位,或者T波变化,应做普洛萘尔(心得安)试验,多数服心得安后心电图变为正常。对ST段或T波发生改变的病人还应行运动负荷试验,甚至超声心动图、放射性同位素检查,仍不能肯定者作冠状动脉造影。应注意病人的年龄和性别因素,社会心理因素,和是否存在易患冠心病的危险因素。

      2) 非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适

        ①早搏:早搏可伴有胸部不适甚至疼痛,多出现在不活动时,活动后多消失或感觉不到。应确定早搏是良性性质,还是伴随心脏疾病,必要时行动态心电图、心脏运动负荷试验或超声心动图检查。

        ②急性心包炎:尤其是在心包炎早期,可出现心前区和胸骨后疼痛,常与深呼吸、咳嗽或者体位改变有关,有时吞咽疼痛。早期可有心包摩擦音,且心包摩擦音和胸痛常在出现大量积液后消失。心电图的ST段和T波变化常位于除了aVR以外的所有导联,ST段抬高呈弓背向下,可伴有心包压塞的症状和体征,以及全身症状,超声心动图可以确诊。

        ③心肌炎和扩张性心肌病可出现胸闷、呼吸困难等症状。心电图可发现QRS综合波、ST段和T波的变化。应注意询问病史,仔细查体,观察心电图有无演变,系列心肌酶学检查和超声心动图等检查。

        ④右室高压、肺动脉高压可因右室缺血引起心绞痛,常见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。

        ⑤心脏高动力综合征和二尖瓣脱垂 为交感神经过度兴奋的表现,病人常诉心慌、心前区不适、疲乏、呼吸困难、焦虑和多汗等,β阻滞剂效果好。心电图可与冠心病混淆,运动试验也可呈假阳性,心得安可消除ST-T变化。二尖瓣脱垂也可伴交感神经兴奋和高动力状态,常常有神经衰弱的临床表现,心脏彩超可确诊。

        ⑥急性主动脉夹层 主动脉夹层可出现剧烈的胸痛,也可累及冠状动脉,甚至出现心肌梗死。胸痛的一般部位较高,常呈撕裂样,开始就达到高峰,可广泛放射到背部、腹腰部和腿部。胸部可有异常搏动,可听到夹层导致的异常杂音,两侧上肢或者上下肢血压不匹配,一侧脉搏搏动减弱,下肢麻痹或偏瘫。累及主动脉根部可出现主动脉瓣关闭不全。应及时行X线胸片、超声心动图或者磁共振检查,考虑手术者应行主动脉造影。

        ⑦急性肺栓塞急性大面积肺栓塞可引起胸痛、呼吸困难、晕厥、休克等表现,病人可伴有冷汗、发绀或濒死感。但病人的查体、心电图和X线胸片常常有急性肺动脉高压或者急性右心功能不全的表现,如心电图出现肺性P波、右束支传导阻滞或者较特异的SIQIITIII等;X线胸片上腔静脉影增宽,右下肺动脉增宽或肺动脉段突出、中外肺野纹理减少。必要时行肺动脉加冠状动脉造影检查。

 

鹿邑真源医院重症医学科(ICU)  顾磊医师  陈佳慧医师