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鹿邑县城乡居民医疗保险政策详细解读(一)

为了更好地宣传我县2021年度城乡居民基本医保政策,我局针对人民群众关心关注的部分热点医疗政策问题,做出详细解读。希望通过我们的讲解,让您能更好地理解医保政策、更好享受医保惠民待遇。

(一)门诊统筹待遇

 门诊统筹是指城乡居民参保人员在县内门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊费用纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊统筹报销不设起付线,进入门诊统筹基金支付政策范围内报销比例为50%。门诊统筹基金个人年度最高支付限额为400元,其中定点村卫生室个人年度最高支付限额为100元,乡级定点医疗机构个人年度最高支付限额为300元;个人日补偿限额乡级定点医疗机构50元、定点村卫生室30元。(咨询电话:0394-7226696)

(二)门诊慢性病待遇

我县城乡居民门诊慢性病共十八个病种:器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗(含白血病)、系统性红斑狼疮、肾功能不全肾功能衰竭(非透析治疗)、Ⅱ期以上高血压病、冠心病、风湿性心脏病、慢性心功能不全、糖尿病并发症、肝硬化失代偿期、急性脑血管疾病后遗症、活动性结核病(免费项目除外)、重性精神病药物维持治疗风湿性关节炎类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞肺气肿肺心病、癫痫病、帕金森氏病。参保居民年度内每人只能申报一种疾病(含并发症),以上慢性病补助不设起付线,政策范围内报补比例为65%。(咨询电话:0394-7872256)

门诊慢性病待遇政策

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(三)门诊“两病”待遇

我县城乡居民基本医疗保险参保人员,经二级及以上医疗机构诊断,确诊为“两病”(高血压、糖尿病),需要采取药物治疗,但未达到门诊慢性病鉴定标准的患者。门诊“两病”享受标准:1.起付线:“两病”参保人员门诊报销不设起付线。2.报销比例:参保患者在基层定点医疗机构发生的“两病”诊政策范围内药品费用报销比例为50%3.封顶线:年最高支付限额与普通门诊合并计算,每人每年额度为当年个人缴费标准的2,高血压合并糖尿病或糖尿病合并高血压患者年度累计报销额度不重复计算。“两病”门诊用药保障待遇申请和鉴定,由我县承担公共卫生服务的乡镇卫生院每月10日集中办理。(咨询电话:0394-7961896

(四)门诊重特大疾病待遇

门诊重特大疾病病种共35个:终末期肾病、血友病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、苯丙酮尿症、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、慢性粒细胞性白血病、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤、HER2阳性乳腺癌、晚期胃癌、III/IV期鼻咽癌、外周T细胞淋巴瘤、晚期肾癌、胰腺神经内分泌瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤、多发生骨髓瘤、前列腺癌、多发性硬化、黄斑变性、肌萎缩侧索硬化、原发性免疫球蛋白缺乏症、特发性肺纤维化、肝癌、甲状腺癌、急性早幼粒细胞白血病、结肠癌、直肠癌、黑色素瘤、套细胞淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症。重特大疾病门诊病种,限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,支付比例为80%(门诊腹膜透析支付比例为85%)。(咨询电话:0394-7226696)

(五)基本医疗保险住院报补待遇

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14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上(含县级)定点医疗机构第二次及以后住院,起付标准减半。80岁以上参保高龄老人住院报销比例在现行政策基础上提高5%。参保居民一个自然年度内统筹基金最高支付限额为15万元。参保居民符合计划生育政策的孕产妇住院分娩,住院医疗费用实行定额支付。定额标准:自然分娩600元、剖宫产1600元。不足定额据实支付,超过定额标准的按定额标准支付。分娩同时有并发症、合并症发生的,按普通住院结算。(咨询电话:0394-7226696)

(六)大病保险待遇

大病保险是在城乡居民基本医保的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步报销,减轻城乡居民看病经济压力,增强大病患者家庭抵御风险能力。参保居民在一个保险年度内住院(含多次住院),只负担一次大病保险起付线(大病保险起付线为1.1万元),参保居民一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超过起付线以上部分由大病保险资金按比例分段支付:1.1万元—10万元(含10万元)支付比例60%,10万元以上支付比例70%。参保居民一个自然年度内大病保险最高支付限额为40万元。(咨询电话:0394-7226696)

七)重特大疾病住院待遇

重特大疾病住院病种共33个:儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄、完全型心内膜垫缺损、部分型心内膜垫缺损、主动脉缩窄、法乐氏四联症、房间隔缺损合并室间隔缺损、室间隔缺损合并右室流出道狭窄、室间隔缺损合并动脉导管未闭、室间隔缺损,动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄、房,室间隔缺损合并动脉导管未闭、唇裂、腭裂、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、慢性粒细胞性白血病、重性精神病(包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症)、耐多药肺结核、双侧重度感音性耳聋、尿道下裂、先天性幽门肥厚性狭窄、发育性髋脱位、脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出。

治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付标准。住院病种在限价标准内的医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付,县级、市级、省级医疗机构的支付比例分别为80%、70%、65%;其超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。

参保人员需转诊到县外就医的,应选择省医疗保障部门确定的异地就医即时结算定点医疗机构。参保人员因病情等原因未及时登记备案的,可先到定点医疗机构住院治疗,并在7个工作日内通过电话等方式向医保窗口申请补办备案手续。(咨询电话:0394-7226696)

(八)新生儿医疗保障待遇

新生儿母或父参加我县城乡居民医疗保险的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医疗保险待遇。父母均不是我县城乡居民医保参保人员的,携带新生儿出生医学证明、户口本、新生儿父母双方的结婚证和身份证及参保证明按规定到县医疗保障局医保窗口为新生儿办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医疗保险待遇。(咨询电话:0394-7226696、7961896)